Aanmelden

Meld je aan door onderstaand formulier in te vullen. Eén van onze intakers neemt binnen twee weken contact met je op om een afspraak te maken voor een kennismaking. Daarna gaan we op zoek naar een Z11 coach die bij jou past. Houd er rekening mee dat er meer jongeren zijn zoals jij en dat het soms even duurt voordat wij een juiste match voor je gevonden hebben. 

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Waarvoor wil jij een steuntje in de rug?*

Jouw e-mail *

Jouw telefoonnummer*

Telefoonnummer ouder(s)/verzorger(s)

Geslacht*

Geboortedatum*

Wat doe je?*

GEGEVENS SCHOOL

Naam van je school*

Groep/klas

Mentor/Zorgcoordinator

Naam*

Telefoonnummer

E-mail

Z11 JONGERENCOACHING KEN IK DOOR:*

:

GEEF AKKOORD*:

Ja, ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden geplaatst in het systeem van Z11 en vertrouwelijk worden gebruikt en uitsluitend t.b.v. het coachen.